Siz aşağıda sunulan anketi doldurarak biz, lazer göz tedavisine uygun olup olmadığınız konusunda ön değerlendirme yapabiliriz. Bu anket, göz muayenesinin yerini kesinlikle alamaz fakat verdiğiniz cevaplar, sizin bireysel ihtiyaçlarınızın tespiti için bize bilgi verecek.



Yaşınız kaç?

Cinsiyetiniz:

Uzağı veya yakını görememe sorununu yaşıyor musunuz?

Gözlük veya kontakt lens kullanıyor musunuz?

Son yılda gözlük/lens numaranız değişti mi?

Göz hastalığınız nedir:

Size lazer göz tedavisini düşündüren ana sebep nedir:

Yaptığınız aktivite veya iş hayatınızı etkileyen, gözlerinizle ilgili kesin talimat verildi mi?

Yakını gözlüksüz görmek (gözlüksüz okumak) ister misiniz?

Aşağıda sıralanan rahatsızlık veya hastalığınız var mı:

Aşağıda sıralanan rahatsızlık veya hastalığınız var mı:

Şu anda steroidler veya immunsupresif ilaçlar alıyor musunuz?

Şu anda hamilemisiniz /yakın zamanda düşünüyor musunuz?