На колко години сте?

Пол:

Имате ли затруднения със зрението надалеч или наблизо?

Носите ли очила или контактни лещи?

Имате ли промяна в диоптрите през последната 1 година?

Вие страдате от:

Основната причина, поради която обмислям лазерна корекция на зрението, е:

По отношение на заниманията/професията си имате ли изрични указания, свързани със зрението?

Желаете ли да виждате добре наблизо (да четете) без очила?

Страдате ли от някое от следните заболявания:

Страдате ли от някое от следните заболявания:

В момента приемате ли лекарства като стероиди или имунопотискащи медикаменти?

Давам изричното си съгласие за използване на предоставените от мен лични данни за целите на теста. Оторизирам представител на Очна болница „Бургас” да се свърже с мен, за да обсъдим резултатите от моя тест.